Apotheek Maasduinen

Keulerstraat 30a 5854BZ Bergen lb Tel:0485-348100 Fax:0485-344964

Vragenformulier

Heeft u een inhoudelijke vraag over uw medicijnen? Dit kan bijvoorbeeld gaan over de werking van uw medicijnen of over eventuele bijwerkingen die u ervaart.
Wilt u dan onderstaand formulier invullen?

De apotheker neemt dan contact met u op om de vraag te beantwoorden.

 

Stap 1 van 2
Persoonsgegevens

Persoonsgegevens

Geboortedatum

Vraag

Stap 2 van 2
Samenvatting

Vraag en gegevens

Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
--
E-mailadres
Telefoonnummer
Onderwerp
Vraag

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Vraag versturen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord